Kwestionariusz dietetyczny online


1. Imię i nazwisko (wymagane)

2. Adres email (wymagane)

3. Data urodzenia

4. Wzrost w cm

5. Waga w kg

6. Obwód pasa na wysokości pępka (cm)

7. Obwód bioder (cm)

8. Od kiedy masz problem z wagą? Podaj rok i okoliczności (stres, ciąża, choroba, etc.)

9. Czy w najbliższej rodzinie występuje nadwaga/ otyłość? taknie

10. Czy w najbliższej rodzinie występuje cukrzyca t. 2, choroby autoimmunologiczne, przewlekłe choroby o podłożu genetycznym? Jakie?

11. Opisz swój stan zdrowia - zdiagnozowane choroby/ zaburzenia/ samopoczucie - i zaznacz przy każdej jednostce chorobowej, od kiedy chorujesz + krótka historia choroby (zaostrzenia, remisje, zabiegi operacyjne etc)

12. Wpisz nazwy i dawki wszystkich przyjmowanych LEKÓW I SUPLEMENTÓW:

13. Wpisz swoje ALERGIE i NIETOLERANCJE POKARMOWE oraz źródło diagnozy (samoobserwacja? testy nietolerancji - jakie?)

14. Jeśli posiadasz wyniki badań, które chcesz mi udostępnić - załącz pliki. Alternatywnie mozesz przesłać je w osobnej wiadomości na adres fitmisja@tlen.pl:

15. Czy i jakie diety redukcyjne i/ lub lecznicze dotychczas stosowałeś/ stosowałaś? Czy i jakie przyniosły rezultaty? Czy stosowałaś je samodzielnie czy pod opieką lekarza/ dietetyka?


16. Czy uprawiasz regularnie jakiś sport? Jeśli tak - jaki? Jak często? Ile czasu poświęcasz na każdy trening?

18. Czy słodzisz napoje gorące (kawa, herbata)?

19. Jeśli tak, to ile łyżeczek cukru dodajesz do kubka napoju?

20. Ile wypijasz dziennie filiżanek/ kubków kawy/ herbaty? Podaj ilość ml, godziny.

21. Czy/ ile dodajesz mleko do kawy/ herbaty? Podaj rodzaj (krowie, roślinne) ilość ml, % tłuszczu, UHT/pasteryzowane?

22. Czy/ ile spożywasz codziennie słodyczy, słodzonych napojów? Podaj jak najwięcej szczegółów.

23. Ile wypijasz codziennie wody?

24. Ile godzin śpisz w ciągu doby?

25. Jakie pieczywo/ ryż/ kaszę/ makarony preferujesz?

pszenne białepełnoziarniste, razoweżytniebezglutenowe gotowewłasnego wypiekuryż białyryż brązowy lub dzikikasze bezglutenowe - gryczana, jaglanakasze pszennemakaron białymakaron pełnoziarnistymakaron żytninie jadam ryżunie jadam kasznie jadam makaronunie jadam pieczywa

świeże, ew. mrożonemarynowanew puszcewędzoneowoce morzanie lubię i nie jadam rybnie lubię i nie jadam owoców morza

27. Jakie mięsa preferujesz?

wieprzowinawołowinadróbpieczone, grillowanegotowanesmażone, duszonepasztety, parówkikiełbasy, kabanosy, salamiszynka, polędwica na kanapkipodrobynie jadam mięsa

28. Jaki nabiał preferujesz?

krowikozi, owczymleko roślinnemleko krowie UHTmleko krowie pasteryzowane (świeże)mleko bez laktozynabiał fermentowany - jogurty, kefiry, maślankisery żółte, topionemozzarellafetatwarogi, serki śniadaniowenie jadam nabiału

29. Jakie warzywa i owoce preferujesz w kuchni?

świeże lub mrożonesezonowe, polskiew puszcesurowe (surówki, sałatki)na ciepło (gotowane, duszone, zapiekanki, zupy)przetwory z owoców (dżemy, konfitury, powidła, galaretki)sokikoktajle, smoothiessuszonekiszonemarynowane w occiestrączkowe

30a. Wymień wszystkie grupy produktów/ produkty NIELUBIANE:

30b. Wymień produkty i potrawy, które bardzo lubisz, często jadasz i nie wyobrażasz sobie bez nich życia:

31. Podaj rodzaj (fizyczna/ biurowa) i godziny (stałe od-do/ praca zmianowa - wypisz godziny) wykonywanej pracy:

32. Opisz na bieżąco i szczerze, jak najdokładniej to możliwe, spożyte przez 5 kolejnych dni posiłki. Od tego, jak szczegółowo to zrobisz, zależy ogromnej mierze skuteczność zaplanowanej dietoterapii i powodzenie naszej współpracy.

Wpisz WSZYSTKIE potrawy, przekąski, produkty, owoce, warzywa i wypite płyny. Jeśli pamiętasz producenta lub marki produktów, podaj szczegóły w opisie. Podaj również godziny posiłków.

Opisz:

• zawartość tłuszczu, rodzaj użytego tłuszczu, ilość tłuszczu np. mleko do kawy – ilość, % tłuszczu, twarożek śniadaniowy - chudy/półtłusty/ tłusty)
• rodzaj pieczywa (chleb, bułka, razowe, białe, graham).
• sposób przyrządzenia potrawy (gotowanie, smażenie, pieczenie, duszenie)
• wszystkie użyte do przygotowania potraw składniki, ilość w opakowaniu, gramatura (jeśli to możliwe)
• dokładne określaj ilość –np. 2 szklanki soku, 3 plasterki pełnotłustego sera, 3 średnie truskawki.

33. Jakie są Twoje oczekiwania wobec mnie, w czym przede wszystkim powinnam Ci pomóc?

rozpisać dietę lecznicząrozpisać dietę redukcyjnąwspierać i motywowaćdoradzać w sprawie wyborów żywieniowych, sposobach przygotowania posiłkówpodsunąć inspiracje kulinarne, przepisy na zdrowe zamiennikipomóc w interpretacji wynikówpomóc w doborze suplementacjiinne

34. INNE UWAGI - wszystko, o co nie zapytałam, a co wydaje Ci się istotne (np. czy masz ulubione marki/ producentów żywności, czy jesteś w stanie z dnia na dzień zrezygnować ze słodzenia kawy/ herbaty, czy liczysz na bardziej wyszukane czy prostsze potrawy, czy masz ulubione potrawy, z których nie chciałbyś/ nie chciałabyś rezygnować i jak je przygotowujesz, czy jesteś gotów/ gotowa wykonać w razie potrzeby dodatkowe potrzebne badania)

35. OŚWIADCZENIE WS. BEZPIECZEŃSTWA TWOICH DANYCH OSOBOWYCH - zaznacz, że akceptujesz:

Zgodnie z art. 13 ust. 1-2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (dalej „RODO”) informuję, że:
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest firma Aneta Stanek-Gonera, z siedzibą we Wrocławiu, ul. Rezedowa 75, NIP 8982007768, REGON 369405857, reprezentowana przez Anetę Stanek-Gonera.

I. Oświadczam, że będę przetwarzać Pani/Pana dane wyłącznie w celu prawidłowego wykonania usługi, zgodnie z zasadami wymienionymi w art. 5 RODO.
Niedopuszczalne jest przetwarzanie Pani/Pana danych w celu marketingu bezpośredniego.

II. W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych.

III. Zobowiązuję się przechowywać Pani/Pana dane przez okres niezbędny dla prawidłowego wykonania usługi, nie dłużej jednak niż do przedawnienia dochodzenia roszczenia lub zatarcia skazania, zgodnie z zasadami ochrony poufności danych.

IV. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane wyłącznie podmiotom, którym powierzono pisemnie przetwarzanie danych osobowych i które ponoszą odpowiedzialność za naruszenie zasad przetwarzania i ochrony poufności danych.

V. Zgodnie z RODO, przysługuje Pani/Panu prawo do:

a) dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii
b) sprostowania (poprawiania) swoich danych
c) żądania usunięcia, ograniczenia lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych
d) przenoszenia danych
e) wniesienia skargi do organu nadzorczego

VI. Podanie danych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania może utrudnić albo uniemożliwić należytą współpracę.
VII. Informuję, że nie podejmuję decyzji w sposób zautomatyzowany i Pani/Pana dane nie są profilowane.
VIII. W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych, ale cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano zgodnie z prawem, przed jej wycofaniem.

Nawiązanie współpracy jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na zgodne z obowiązującym prawem przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych w celu wykonania zamówionej usługi. (wymagane)

36. POTWIERDZAM ZAZNAJOMIENIE SIĘ Z ZASADAMI WSPÓŁPRACY i AKCEPTUJĘ TE ZASADY.